桃園縣政府九十三年度公教人員其他給與、殮葬補助申請表 - 花壇鄉公所
彰化縣花壇鄉公所公務人員殮葬補助費申請表. 公教人員. 申請人（ ... 遺族領受代表同意書。 □火化證明書。 ... 切結書. 本人茲向彰化縣花壇鄉公所申請親屬殮喪補助費乙案，願據實陳明，並無其他親屬就同一事實另向中央或省縣重複申請，如有虛偽欺矇情事除應退還所領補助費外，並願接受法律制裁，所具切結屬實。 具結人： （簽章）.
«f1» «f2»年度
申請人. 姓名. 職稱. 俸點. 薪額. 事. 由. □生育補助費□結婚補助費□喪葬補助費 ... 三、生育補助及喪葬補助請領，請另附「同一事件未重複請領切結書或證明書」。 四、生育補助(月支 ... 元整，願據實陳明並無其他親屬就同一事實另向中央或其他縣市政府.
補助_生活津貼
切 結 書. 本人請領公教人員生活津貼喪葬補助一案，願據實陳明，並無其他親屬就同一事實重複申請補助，如有虛報冒領、兼領、重領情事者，除應退還所領補助或津貼 ...
«f1» «f2»年度
公教人員其他給與申請表【喪葬補助範例】. 申請人姓名丁○○ 職稱. 課員 ... 費切. 結. 除本人外，並無配偶或其他親屬，就同一事實重複申領補助。 ... 以上所具切結屬實。
三、各項補助
4配偶未請領該項補助切結書或服務機關出具未請領證明(如夫妻同為公教人員) ... 如有轉學、轉系、重考、留級、重修情形，其於同一學制重複就讀之年級，不再補助。又畢業後再考 ... 2死亡眷屬為公教員工者，已由其服務機關發給殮葬補助費，不得再申請本項補助。 ... 5夫妻或其他親屬同為公教人員，對同一死亡事實，以報領一份為限。
切結書
切 結 書. 本人茲依照全國軍公教員工待遇支給要點規定申請公教人員生活津貼之(□生育、□喪葬)補助費，特立切結如左：. 一、 本人之其他親屬（一）配偶。(二)兄弟姐妹。並無就同一事實另向中央或省（市）、縣（市）暨所屬機關學校重複請領該項補助。
«f1» «f2»年度 - 國立花蓮女子高級中學
公教人員其他給與申請表 ... 除本人外，並無配偶或其他親屬，就同一事實重複申領補助。 ... 國立花蓮女子高級中學教職員工申請生育、眷屬喪葬補助切結書 ... 本人就生父母(養父母)、繼父母死亡事由，擇一報領生活津貼之喪葬補助，確無重複申辦，並且 ...
公教人員婚、喪、生育補助費申請表 - 嘉義大學
切 結 書. 本人申請之□生育補助費乙案，配偶就同一事實未另向中央或省（市）、 ... 本人申請之□喪葬補助費乙案，父母（或配偶）未擔任公職，且無其他親屬（如兄弟姊妹等）就同一事實另向中央或省（市）、縣（市）暨所屬機關學校重複申請該項補助，如有 ...
喪葬補助切結書
喪葬補助切結書. 本人向臺東縣立新港國民中學申請生活津貼之眷屬______（身分證字號：______）喪葬補助，願據實陳明，並無其他親屬就同一事實重複申請補助，如 ...
（玖）、殮葬補助費 - 彰化縣政府- 人事處
(2)各機關依組織法規以外之其他法律規定應置專責承辦業務人員並授權訂定組織規程，其擔任組織規程內所列 ...... 無其他親屬就同一事實重複申請殮葬補助切結書。